保险出险/索赔通知书 中国人寿财产保险股份有限公司___________________: 我单位(本人)在贵公司投保的标的出险,基本情况如下: 被保险人 |
| 保单号码 |
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| 投保险种 |
| 保险标的 |
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| 保险金额 |
| 保险期限 | 年 月 日至 年 月 日 |
| 出险地点 |
| 出险时间 | 年 月 日 时 分 |
| 出险原因 |
| 报案时间 | 年 月 日 时 分 |
| 报案人姓名 |
| 联系电话 |
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| 出险经过、事故原因、施救经过及受损情况描述(必要时可加附页): |
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| 受损标的投保其他保险情况 |
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| 拥有保险利益的其他方 |
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| 估计损失金额 |
| 索赔金额 |
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| 本人声明以上陈述均为事实,并无虚假及重大遗漏。现根据保险合同的约定,向贵公司提出出险通知及索赔申请。对于事故原因涉及第三方的责任,本人未放弃向第三方请求赔偿的权利。 |
| (若团体客户)投保单位签章: | 保险公司意见: 年 月 日 |
| 被保险人及其代表(签字/盖章): 被保险人云顶集团7610官方网站的联系方式: | 报案号: |
| 年 月 日 | 经办人: |
| 反保险欺诈提示 为了维护您的合法权益,现将与保险欺诈有关的法律责任提示如下: 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。(摘自《中华人民共和国刑法》第198条) 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚。(摘自《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21条) 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。(摘自《中华人民共和国保险法》第16条) |
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备注:本通知书上,除“保险公司意见”外,其它各栏均应由被保险人详细填写。
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